去年8月25日凌晨，哈尔滨市松北区北龙汤泉酒店发生火灾，致20死、23伤。图/视觉中国
北龙汤泉酒店建筑布局示意图。调查报告截图
2018年8月25日，黑龙江省哈尔滨市松北区北龙汤泉休闲酒店有限公司（以下简称北龙汤泉酒店）发生大火，致20人死亡，23人受伤。
事发当日，黑龙江省政府成立事故调查处理指导组和事故调查组，当地省、市纪委监委、检察院派人指导工作并提前介入同步开展调查。
黑龙江省应急管理厅1月31日发布《哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司“8·25”重大火灾事故调查报告》，调查组认定，过火面积400平方米，直接经济损失2504.8万元。起火原因是北龙汤泉酒店二期温泉区二层平台，靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。
经调查认定，哈尔滨“8·25”重大火灾事故是一起责任事故。调查报告对事故有关责任单位和责任人员的处理建议提出，追究酒店控制人李艳滨等20人刑事责任。
调查1
事发酒店是否属于违建？
原始建筑合法，后期改扩建未取得相关审批手续
调查报告显示，北龙汤泉酒店管理单位为实际投资方哈尔滨燕达宾馆有限公司，燕达宾馆法定代表人为李艳滨，也就是说，北龙汤泉酒店实际控制人为李艳滨。
2014年9月，燕达宾馆取得房屋使用权后，在未经规划、住建等相关部门审批的情况下，李艳滨等人在原有五幢单体建筑基础上改扩建和装修施工。改建未将消防设计报公安机关消防机构审核。改扩建过程中，李艳滨在该处注册成立了北龙汤泉酒店。
经查，北龙汤泉酒店位于太阳岛风景名胜区三级保护区内，属限制建设范围。酒店原始建筑属于合法工程，后期改扩建工程，未取得相关审批手续，属于违法工程。建筑结构内部格局复杂，疏散通道混乱，各功能区间未设置有效防火分隔，存在重大消防隐患。
燕达宾馆还存在违法装修施工，将改扩建和装修工程分解，发包给不具备施工资质的个人。燕达宾馆违规建设过程中大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，电路敷设和电气设备选型不符合规范要求，电气线路没有穿管保护，起火过程中电气线路发生多次短路，设置的短路保护装置未有效动作。
调查2
火灾为何会蔓延扩大？
消防系统维修不到位，事发时处于瘫痪；防火门始终敞开
调查报告显示，起火建筑位于哈尔滨市松北区太阳岛风景区内，主体建筑分A、B、C、D、E区及一、二期温泉区。A、B、C、D、E区为砖混结构，加高接层改扩建部分为彩钢板结构，一、二期温泉区为钢结构彩钢板顶棚。
改扩建建筑内设有火灾自动报警系统、室内外消火栓系统、湿式自动喷水灭火系统、消防水池及稳压设备等。由于日常检修维护不到位，事发时整个消防系统不能正常启动，处于瘫痪状态。
火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班张磊使用灭火器箱挡住E区三层常闭式防火门，使其始终处于敞开状态。起火后，塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入E区三层客房走廊，短时间内充满整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。
起火后，酒店工作人员仅层层上报领导，均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报警时，已是酒店发现火情9分钟后，延误了最佳灭火救援时间。
调查3
相关部门是否失职？
酒店一直存在违规行为，属地政府及多部门监管责任不落实
调查报告指出，北龙汤泉酒店消防安全主体责任不落实，酒店自开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。
其问题包括消防安全责任和制度不落实；未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行消防安全教育培训；消防设施管理不到位，消防管网无压力水、自动灭火系统瘫痪；未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检测、维护、保养；酒店违法建筑结构不符合消防安全要求。
调查报告指出，哈尔滨市人民政府、松北区人民政府、哈尔滨市消防支队、哈尔滨市消防支队松北区大队、哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所、哈尔滨市公安局松北分局、松北区安监局、太阳岛风景区管理局、哈尔滨市城市管理局、松北区行政执法局在监管上存在责任不落实。
哈尔滨酒店大火伤亡情况
20人死亡、23人受伤，直接经济损失2504.8万元
追究刑事责任人员20人
●北龙汤泉酒店6人
●燕达宾馆1人
●哈尔滨市公安局松北分局4人
●哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局1人
●哈尔滨市松北区编制委员会1人
●哈尔滨市消防支队松北区大队5人
●太阳岛风景区资产经营有限公司1人
●哈尔滨市太阳岛风景区管理局1人
给予党纪、政务处分人员20人
●哈尔滨市公安局松北分局1人
●哈尔滨市消防支队松北区大队2人
●哈尔滨市消防支队双城区大队1人
●哈尔滨市太阳岛风景区管理局5人
●哈尔滨市松北区安监局1人
●哈尔滨市城市管理行政执法局5人
●哈尔滨市松北区总工会1人
（事发时在松北区城市管理和行政综合执法局任职）
●哈尔滨市人民政府1人
●哈尔滨市平房区纪委1人
●中共哈尔滨市双城区委1人
●中共哈尔滨市松北区委1人
给予组织处理人员5人
●哈尔滨市公安局松北分局2人
●哈尔滨市城市管理行政执法局1人
●哈尔滨市松北区安监局1人
●哈尔滨市松北区政府1人
给予行政处罚单位4家
●北龙汤泉酒店
●燕达宾馆
●吉林建银实业有限责任公司
●太阳岛风景区资产经营有限公司
新京报记者康佳刘名洋周世玲
